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 Binswanger H. BrochS. KierkegaardTh. MeynertA. HorwiczBechterew | ||||
Die Angst [Nach einem am 7. März 1893 in der Gesellschaft für Natur- und Heilkunde zu Berlin gehaltenen Vortrag.]
Da ist zunächst eine Frage zu besprechen, welche ansich schon geeignet ist, Angst hervorzurufen, nämlich die, was wir unter "Angst" verstehen. Sie ist verschieden beantwortet, von den Meisten ganz umgangen worden; wir werden hier am besten tun von philosophischen Erörterungen Abstand zu nehmen und uns an das Wort selbst und die uns aus Erfahrung bekannten Erscheinungen zu halten, die wir damit verbinden. Angst kommt von Enge (angustia) und das Gefühl der Enge in der Brust- und Herzgegend ist dasjenige, was wir zunächst mit dem Begriff der Angst verbinden. Wohl die meisten von Ihnen werden, sei es vor dem Examen oder der Brautwerbung oder auch vor oder zu Anfang eines Vortrages, die dumpfe Empfindung des Zusammenschnürens gehabt haben, die ohne eine genaue Lokalisation die Brust- und Magengegend einzunehmen pflegt, den Atem zu nehmen und den Herzstoß fühlbar macht. Aber sie beengt nicht nur den Atem, sondern auch die Verstandestätigkeit. So manche Weisheit bleibt beim Examen verborgen, so manche wohlpräparierte Liebeserklärung wird nicht gehalten, so oft schwindet der Faden des Vortrags, weil dem Unglücklichen, der von Angst befallen wird, nicht nur der zum Reden nötige Atem stockt, sondern auch das Gedächtnis schwindet, die Gedanken ausgehen. Am nächsten verwandt mit der Angst ist die Furcht, und oft werden beide Begriffe in einem völlig gleichen Sinn gebraucht. Doch möchte ich aus dem Sprachgebrauch einen Unterschied herleiten. Zum Fürchten ist ein Messer ohne Griff, man kann es nicht fassen. Wenn ich fürchte, so fürchte ich etwas. Dagegen kann die Angst durchaus ohne Objekt bestehen; selbst in sehr hohen Graden derselben versichern glaubwürdige Kranke bisweilen mit voller Bestimmtheit, daß sie nicht wissen, wovor sie Angst haben. Vielleicht kann man den Unterschied, der doch wohl zwischen beiden Begriffen besteht, auch so ausdrücken, daß man sagt, die Furcht liegt überwiegend auf einem psychischen, die Angst auf körperlichem Gebiet. Diese besteht in einem Beengungsgefühl, das sich uns als ein von körperlichen Organen ausgehendes aufdrängt. Bei jener tritt dazu die Erwartung einer Beeinträchtigung unserer Persönlichkeit im engeren oder weiteren Sinn. Furcht ist also eine besonders motivierte Angst, bei der der Nachdruck auf das Motiv gelegt wird. Um diesen Unterschied bestimmter hervorzuheben und den psychischen Teil der Furcht auszuschließen, spricht man ja auch von Präkordialangst, weil das Gefühl der Enge hautsächlich in der Präkordialgegend [vor dem Herzen liegend - wp] empfunden wird. Im Folgenden gehe ich von dem mehr körperlichen Gefühl der Angst aus. Dasselbe ist seiner Natur nach nervös, kann aber von verschiedenen Organen aus angeregt werden. Zunächst gibt es eine Reihe von Krankheiten, die durch eine Beeinträchtigung der Atmung oder des Kreislaufs Angst hervorbringen. Daß dies nicht direkt, sondern durch eine Vermittlung des Nervensystems geschieht, ist hier am deutlichsten bei der sogenannten Angina pectoris [Enge der Brust - wp] und bei dieser seit Langem gewürdigt worden. Auch vom Darmkanal aus kann Angst hervorgerufen werden, ich brauche nur an die Angst zu erinnern, die häufig dem Erbrechen vorangeht, wobei der Magen durchaus nicht so voll zu sein braucht, um etwa einem direkten Druck auf die Organe oberhalb des Zwerchfells auszuüben. Nichtsdestotrotz können Krankheitszustände aber auch in verschiedenen Teilen des zentralen Nervensystems ein Angstgefühl auslösen. Betrachten wir nun näher die Symptome der Angst, wobei ich die reine Angst ohne die die Erkenntnis erschwerende Komplikatioin mit organischen Lungen- oder Herzerkrankungen im Auge habe. Es sei gleich hier bemerkt, daß die sensiblen Begleiterscheinungen der Angst auch fehlen oder im Kopf oder im Kehlkopf lokalisiert sein können, daß sie aber gewöhnlich doch an die Herzgegend gebunden sind. Diese Empfindung in der Herzgegend kann in leichten Fällen ein unbestimmter Druck sein, häufig mit Herzklopfen verbunden; derselbe kann aber zu wirklichem Schmerz, bisweilen mit Gürtelgefühl steigen und zu der Empfindung, daß der Thorax [Brustkorb - wp] zusammengepreßt und an jeder Bewegung gehindert ist. Dazu kommt leicht das Gefühl der Schwäche in Armen und Beinen, der Unfähigkeit, sich zu bewegen, sich auch nur aufrecht zu halten. Eine leise unbestimmte Empfindung, am ehesten einer leichten Wärmeempfindung vergleichbar, wie man sie nach einem heißen Trunk empfindet, verbreitet sich dabei über die inneren Brust- und Bauchorgane, während außen das Gefühl der Kälte vorherrscht. Der Herzschlag ist fast immer beschleunigt, bisweilen normal, selten verlangsamt, ferner gewöhnlich, aber durchaus nicht immer schwach, meist ist er unregelmäßig in Zeitfolge und oft besonders in der Stärke. Der Puls ist gespannt, gewöhnlich klein, die Haut blaß. Doch ist bei lange dauernder Angst eine Rötung zumal des Gesichts nicht selten, aber die Kühle der Wangen und Ohren sowie die bläuliche Färbung der Lippen läßt die Rötung des Gesichts häufig als mehr durch eine venöse Stauung bedingt erkennen, und man kann sogar bisweilen direkt sehen, wie sich mit steigender Unregelmäßigkeit des Atmens das vorher blasse Gesicht rötet. MOSSO fand bei jeder geistigen Tätigkeit und besonders bei jeder Gemütsbewegung eine negative Volumenschwankung in den Extremitäten, und bei Schädellücken eine positive im Gehirn. Es ziehen sich also die oberflächlichen Gefäße zusammen und bewirken dadurch eine allgemeine Blutdrucksteigerung. Diese Steigerung des Blutdrucks während der Angst wurde an der Radialis [Armnerv - wp] bei melancholischen Kranken von AUGUST CRAMER direkt durch das Sphygmomanometer [Blutdruckmeßgerät - wp] von BASCH nachgewiesen. Aber MOSSO folgert aus seinen Versuchen auch eine stärkere Blutfülle im Gehirn. Daß das Blut auf jeden Reiz, in viel stärkerem Maß aber bei jeder Gemütsbewegung, nach oben steigt, machte er besonders deutlich mittels einer nach Art einer Wippe konstruierten Vorrichtung, die jede Gewichtsschwankung im Verhältnis der oberen und unteren Körperhälfte zueinander anzeigte. Jeder Reiz, noch mehr jeder Schreck, jede Angst verminderte das Gewicht der unteren und vermehrte das Gewicht der oberen Körperhälfte. Freilich scheint mir seine Folgerung, daß die Blutfülle im Gehirn bei Gemütsbewegungen größer wird, nur für das bloßgelegte Gehirn erwiesen zu sein. Jene Gewichtszunahme der oberen Körperhälfte bei Kontraktion der peripheren Gefäße kann unmöglich bei geschlossenem Schädel auf eine vermehrte Blutfülle im Gehirn bezogen werden, da, je mehr Blut in die Schädelhöhle eintritt, umsomehr Venenblut bzw. Lymphe gleichzeitig austreten muß, eine in Betracht kommende Gewichtsänderung also ausgeschlossen ist. Die Erscheinung ist vielmehr offenbar auf eine stärkere Füllung der Brust- und Bauchgefäße zu beziehen, da ja auch der größte Teil der Abdominalorgane [Bauch - wp] der oberen Körperhälfte zugehört. Speziell für die Angst wird man eher versucht sein, eine verminderte Durchströmung des Gehirns anzunehmen. Daß bei ihr die kleinen Hirnarterien gleich denen des übrigen Körpers kontrahiert sind, dafür spricht auch die Beobachtung, daß bei Angstzuständen die ähnlichen Bedingungen unterworfenen und einem gleichen Stromgebiet zugehörigen Retinal-Arterien [Auge - wp] gewöhnlich innerhalb physiologischer Grenzen verengt sind, ein Verhalten, das ich wiederholt bei angstvollen Kranken gemeinsam mit einem Augenspezialisten, Herrn Dr. CLAUDE du BOIS-REYMOND, bestätigen konnte. Die Atmung ist bei der Angst eine unregelmäßige; häufig ist namentlich die Inspiration mehrmals unterbrochen, auf eine Reihe von flachen Atemzügen folgt eine oder mehrere tiefe, die Inspiration [einatmen - wp] ist oft kurz, die Exspiration [ausatmen - wp] verlängert, die eine oder die andere tönend, seufzend. Der Wille vermag hierbei wohl mäßigend einzugreifen, aber die normale Atmung nicht völlig herzustellen. Auch hier hat MOSSO gezeigt, daß die Erscheinungen nur eine Steigerung der Respirationsänderungen [Atmungs- | wp] darstellen, die jeder Reiz hervorbringt und zwar umso stärker hervorbringt, je mehr die Gehirntätigkeit ausgeschaltet ist. Als Form unregelmäßiger Respiration wäre auch der Husten zu erwähnen, der sich in manchen Fällen einstellt, ferner die Sprachstörung, die teils auf einer unregelmäßigen Aktion der Kehlkopfmuskeln, teils auf einer Beschleunigung der Exspiration beruth, endlich das Gähnen, das hin und wieder bei abklingender Angst in sehr lauter Weise und häufiger Wiederholung auftritt. Wie die Atmungsmuskulatur, so sind, namentlich in höheren Graden der Angst, auch die übrigen Muskeln in ihrer Innervation [Nervenimpulse - wp] alteriert; dies drückt sich im Allgemeinen bei den willkürlichen in Schwäche und Zittern aus. Letzteres ist übrigens auch bei höheren Graden pathologischer Angst nicht konstant; ich konnte es mehrmals trotz unzweifelhafter Angst auch beim Spreizen der Finger nicht konstatieren. Aber die allgemeine Muskelschwäche erstreckt sich gewöhnlich nicht auf die Ausdrucksbewegungen. Im Gegenteil finden wir die Stirnmuskeln oft kontrahiert, und diese Kontraktion erstreckt sich individuell sehr verschieden auch auf andere Gesichtsmuskeln. Und dann sehen wir statt der allgemeinen Schlaffheit in anderen Fällen eine allgemeine Muskelspannung oder auch motorische Unruhe, die Angst treibt zum Umhergehen, zu zwecklosen Bewegungen, die höchste Angst endlich zu den stärksten motorischen Explosionen, blindem Wüten bis zu Mord und Selbstmord. Die Kontraktion der glatten Muskulatur, die schon bei den Gefäßen hervortrat, zeigt sich in gleicher Weise auch an anderen Organen. Bekannt sind ja neben dem Drang, bei Angst zu urinieren, die gesteigerten Darmbewegungen, die die noch flüssigen Contenta rasch und bedrohlich dem sphincter ani nähern, ferner in extremen Fällen die Gänsehaut und das Sträuben der Haare, wobei letzteres von guten Beobachtern bei angstvollen Geisteskranken gesehen wurde. Hierin ist wohl auch die bei Angst häufige Pupillenerweiterung zu setzen. Daß bei anhaltender Angst, namentlich bei Melancholie, der Stuhlgang nicht häufig und wässrig, im Gegenteil gewöhnlich äußerst träge ist und bisweilen auch auf starke Abführmittel wenig reagiert, steht mit der Kontraktion der glatten Muskeln nicht im Widerspruch und deutet nicht immer auf eine jener Kontraktion folgende Erschlaffung. Wiederholt habe ich mich überzeugt, daß die Faeces solcher Kranken recht schlank geformt oder in kleinen Ballen geliefert wurden, sodaß sich der Gedanke aufdrängte, es möchte sich hier nicht, wie gewöhnlich angenommen wird, um eine Parese [Erschlaffung - wp], sondern um eine dauernde Kontraktur, also Verengung des Darms handeln. Dafür spricht auch, daß Melancholische bei Opium- oder Morphiumbehandlung häufig die früher verschwundene Regelmäßigkeit der Stuhlentleerung wiedererlangen. In Bezug auf die Sekretionen ist der kalte Schweiß zu erwähnen, der sich während der Angst oft einstellt und nicht von vasomotorischen [die Gefäßnerven betreffend - wp] Einflüssen sondern von direkter Einwirkung der Drüsennerven herrühren muß, ferner die Trockenheit in Mund und Hals und der zähe klebrige Speichel, der wohl gleichfalls direkt auf die Sekretionsnerven ohne Vermittlung der Vasomotoren hinweist. Fügen wir hierzu die Eingangs erwähnte Einengung der intellektuellen Tätigkeit, so haben wir im Wesentlichen die einzelnen Erscheinungen der Angst, soweit sie bekannt sind, angeführt. Denn was den Stoffwechsel während derselben angeht, der gewiß auch alteriert ist, so sind die Untersuchungen darüber bisher zu unfertig, um auch nur einigermaßen Sicheres zu bieten. Man hat nun wiederholt versucht, bestimmte Teile des Nervensystems mit der Angst in Verbindung zu bringen. Das Kleinhirn als hypothetischer Sitz der Gefühle hat dazu herhalten müssen, der plexus solaris [Nervengeflecht am Übergang von Brustkorb und Magengrube - wp] ist gleichfalls dafür verantwortlich gemacht worden. Im Vordergrund aber stehen für die Lokalisation der Angst die medulla oblongata [der am tiefsten gelegene Teil des Gehirns zum Rückenmark - wp] und der sympathicus [Teil des vegetativen Nervensystems - wp], die beide schon vor 45 Jahren von FLEMMING zu diesem Zweck herangezogen wurden. Namentlich als Vagussymptom [Hirnnerv - wp] ist die Angst von verschiedenen Autoren gedeutet worden, während andere, besonders ausdrücklich CARL LANGE, sie - meines Erachtens mit Recht - als Funktion des vasomotorischen Zentrums ansprechen. Und allerdings weisen die Störungen der Herztätigkeit, der Atmung, der Gefäßinnervation auf die medulla oblongata hin, in der auch Zentren für die Schweißsekretion und Pupillenerweiterung liegen. Um uns die Erscheinungen der Angst zu erklären, gehen wir am besten mit MOSSO von der Kontraktion der peripheren arteriellen Gefäße aus, durch welche eine Drucksteigerung im Gefäßsystem entsteht. Gegeben ist dadurch
2) die Blässe und Kälte der Haut, 3) die Drucksteigerung in der Radialis, 4) die Volumenabnahme der Extremitäten, 5) die Zunahme des Gewichts der oberen Körperhälfte und die Abnahme desjenigen der unteren. Das vasomotorische Zentrum, das wir uns bei der Angst in einem Reizungszustand vorstellen müssen, liegt im oberen Teil der medulla oblongata. Nicht allzuweit entfernt liegen die Zentren für die Atmung, für die Speichelabsonderung (auch die durch den sympathicus bewirkte) und für den Schweiß. Letzere beiden wirken bei der Angst, ohne daß Vasodilatatoren [Gefäßerweiterung - wp] dabei im Spiel sind. Ersteres, das Atmungszentrum, wirkt hierbei oft in ähnlicher Weise, wie es bei kalten Übergießungen in Aktion tritt; es erfolgen unterbrochene, tiefe, unregelmäßige Inspirationen. Eine andere Art der Atmung, die in häufigen und unregelmäßigen Atemzügen besteht, läßt sich vielleicht auf eine Reizung der sensiblen Vagusenden in den Lungen durch die dort freilich noch nicht nachgewiesene Hyperämie [Blutarmut - wp] zurückführen. Kann man bei der Nähe obiger Zentren ein Übergreifen des Reizes vom Gefäßzentrum auf die Übrigen leichter voraussetzen, so ist dies schwieriger für die Reizung des centrum vesico-spinale [Reflexzentrum für die Harnblase - wp]. Wohl aber können wir hier darauf zurückgreifen, daß leichte Kältereize der Haut erfahrungsgemäß einen Urindrang hervorrufen, wie das Gleiche auch für die Tätigkeit der arrectores pilorum [Haaraufrichtemuskel - wp] gilt. Hautreize werden aber bei der Angst durch eine Verengung der Hautarterien hervorgerufen. Das oft in der Angst empfundene Kratzen im Hals und Zusammenschnüren im Schlund deutet gleichfalls darauf hin, daß der Glossopharyngeus-Vaguskern [Zungen-Rachen-Nerv | wp] in der medulla oblongata an der Erregung teilnimmt. Dasselbe gilt von den Empfindungen am Kehlkopf und dem bisweilen auftretenden Hustenreiz, der auf sensible Vagusäste bzw. das Vaguszentrum hinweist. Bei geistiger Tätigkeit ist die Carotis [Halsschlagader - wp] als erweitert nachgewiesen. Erfolgt durch eine Reizung im vasomotorischen Zentrum eine stärkere Verengung ihrer Zweige, so wird die geistige Tätigkeit verringert sein, wir finden daher bei der Angst eine Gedankenstockung, und man kann vielleicht auch das Gefühl der Schwäche, die Bleischwere in den Gliedern, die Unruhe, das Zittern der willkürlichen Muskeln von der Arterienverengung in den motorischen Teilen des Zentralnervensystems ableiten. Aber reagieren diese auf die gewöhnlichen Reize nicht, so sind doch ungewöhnlich starke imstande, den Bann, der auf dem motorischen System lastet, zu durchbrechen. Kommt die Vorstellung höchster Gefahr zur Angst hinzu, wächst die, wie wir uns vorstellen müssen, damit verbundene Spannung auf das Höchste, so überwindet sie schließlich das Hindernis, und es erfolgt eine starke motorische Entäußerung, umso stärker, als bei der Verdunkelung und Erschwerung der psychischen Tätigkeit Gegenvorstellungen nicht hemmend einwirken können. Es kommt zu einem Umherlaufen, zu triebartiger Flucht bis hin zu Angriffen auf andere und zum Selbstmord. So kann man den Mechanismus der Angst auf die Reizung von Oblongata-Zentren und zwar vornehmlich des vasomotorischen zurückführen. Wie aber kommit diese Reizung bei der Angst zustande? Hier möchte ich auf die vor allem durch MOSSO klargelegte Beziehung der sensiblen Nerven zu jenem Zentrum aufmerksam machen. Durch seine schönen Versuche hierüber, die ja besonders auch den Schlaf betreffen, hat er gezeigt, daß jeder kleinste Reiz, der die Hautnerven oder die spezifischen Sinnesnerven trifft, eine Kontraktion der peripheren Gefäße zur Folge hat. Dies geschieht während des Schlafes schon lange, bevor das Erwachen stattfindet, und bereitet eventuell letzteres vor. Gewiß hat MOSSO Recht, wenn er meint, daß so durch eine Verengung des Gesamtstromgebietes eine Beschleunigung des Kreislaufs erzeugt und damit eine raschere Zirkulation im Gehirn hervorgerufen wird, die günstig auf die psychischen Prozesse einwirkt, doch darf dann die Verengung der Gefäße nur eine mäßige sein und namentlich die Gehirngefäße selbst nicht zu stark treffen. Bei den schmerzlichen Gemütsbewegungen findet jene Gefäßkontraktion aber in einem erhöhten Maß statt, und da auch die Hirnarterien vom allgemeinen vasomotorischen Zentrum abhängen, wird eine so starke derartige Erregung, wie die Angst sie darstellt, eine über das nützliche Maß hinausgehende Wirkung ausüben, sie wird die erwähnten für die Rettung des Individuums aus einer Gefahr äußerst unzweckmäßigen Folgen haben. Bei jenen Versuchen über den Schlaf fand MOSSO gleichzeitig, daß die beschriebenen Gefäßänderungen nicht nur bei jeder erkennbaren Nervenreizung stattfanden, sondern, daß sie auch wiederholt eintraten, ohne daß ein äußerer Grund vorzuliegen schien. Er folgert daraus, daß auch eine andere Reizung, etwa durch Organgefühle, durch schwache Hirntätigkeit, wie im Traum, die gleiche Wirkung haben kann. Hier finden wir den Schlüssel zur Entstehung der Angst und die Verbindung von MOSSOs Theorien mit früheren, die besonders die Vagusreizung für die Angst verantwortlich machten. Auch der Vagus ist ein sensibler Nerv, durch welchen Impulse von den Bauch- und Brustorganen zur Oblongata geleitet werden. Die Angst, die bei Erkrankungen der Lungen und des Herzens entsteht, sowie die, welche dem Erbrechen vorausgeht, dürfen wir demnach auf eine Vagusreizung zurückführen, wie dies in Bezug auf die angina pectoris ja lange geschehen ist. Die Vagusreizung würde dann das Gefäßzentrum in Miterregung versetzen. Andererseits kann die Erregung des vasomotorischen Zentrums vom Großhirn aus erfolgen, und hier hätten wir die psychologisch statuierte Beziehung der Furcht zur Angst. Zur Furcht gehört, wie wir gesehen haben, die Vorstellung eines Objekts, das uns schädigen kann. Diese psychische Leistung, die wir uns in der Großhirnrinde denken müssen, wirkt auf das Gefäßzentrum der Oblongata als Reiz ein und bringt dadurch die Arterienenge, die Angst, hervor, wie umgekehrt der durch letztere gesetzte Reiz in der Oblongata, sei es direkt, sei es durch die Vermittlung der Gefäßenge, aufwärts zum Großhirn sich fortsetzen und Furcht hervorrufen kann. Von gewisser Bedeutung erscheint mir auch für die Annahme des vasomotorischen Zentrums als Hauptlokalisation der Angst der Umstand zu sein, daß die Gifte, welche direkt auf dasselbe reizend wirken, Strychnin und Nikotin, zugleich Angst hervorrufen. Vom Alkaloid der Kalabarbohne, dem Physostigmin, das gleich jenen den Blutdruck erhöht, habe ich keine Beobachtung über primäre Angstempfindung finden können, und gerade dieses bewirkt nach HARNACK und WITTKOWSKI die Blutdrucksteigerung durch eine intensivere Herzkontraktion, während das vasomotorische Zentrum nicht betroffen wird. In gleicher Weise bewirken Muskelanstrengungen wohl einen erhöhten Blutdruck, nicht aber Angst. Andererseits ist von Alters her bekannt, daß der Alkohol, welcher erschlaffend auf die Gefäße wirkt, die Angst verjagt. SCHÜLE, der auch die vasomotorische Störung für das Wesentliche bei der Angst erklärt und die Beziehungen des Gefäßzentrums zu jeder sensiblen Reizung hervorhebt, nimmt 3 Entstehungsweisen an:
2) erklärt er eine kleinere Reihe von Angstanfällen mit fadenförmigem, raschem, arythmischen Puls und sehr ausgesprochenen Vernichtungsgefühlen im Epigastrium [Bauchregion zwischen Rippenbogen und Bauchnabel - wp] für eine vasomotorische Reflexparese im Gefäßgebiet des Unterleibs mit sekundärer Einwirkung auf die Herzbewegung nach Analogie des Klopfversuches von Goltz [Beim Frosch durch Beklopfen des Bauches bewirktes Aufhören der Herzfüllung - wp]. 3) hänge eine Gruppe, und zwar eine erheblich große, primär weder mit dem Vagus noch Sympathicus sondern mit Intercostalneuralgien zusammen. Ich glaube nicht, daß man genötigt ist, den Umweg des primären Reizes über die im einzelnen Fall verschiedenen Nervenbahnen anzunehmen. Viel einfacher erscheint es, eine direkte Reizung des Gefäßzentrums in der Angst anzunehmen und die verschiedene Lokalisation der Angstempfindung als Folge derselben zu betrachten. Für die häufigste Lokalisation in den Präkordien ist dies oben durchgeführt. Man könnte indessen noch ein direktes Überfließen des Reizes vom Gefäßzentrum zum Vaguskern annehmen, umsomehr, als dies auch die seltenere Lokalisation der Angst im Kehlkopf und Schlund erklären würde. Noch seltener ist die Lokalisation im Kopf, im Becken, oder in noch anderen Gegenden; hier mag auch eine direkte Wirkung der Gefäßkontraktion auf besonders sensible zentrale oder periphere Nervengruppen in Frage kommen. Ich betrachte also diese lokalen Empfindungen teils als Ausstrahlung des Reizes vom vasomotorischen Zentrum auf andere, meist benachbarte Teile des Zentralnervensystems, teils als Wirkung des durch die Erregung des Gefäßzentrums hervorgerufenen Blutdruckes. Daß sie in der Tat die Reizung des Gefäßzentrums nicht erst hervorbringen, scheint mir daraus hervorzugehen, daß die Angst nicht immer der Stärke jener Einzelempfindungen proportional ist, und daß viel stärkere Schmerzen empfunden werden können, ohne ein Angstgefühl hervorzurufen. Ebensowenig möchte ich den "Ruf der Herz- oder Hirnganglien nach Sauerstoff" einfach mit der Angst identifizieren. Daß bei schweren Anämien oder z. B. bei Schwindsucht ein starker Sauerstoffmangel ohne Angst bestehen kann, will ich hier weniger betonen; es würde sich da um eine allmähliche Gewöhnung handeln, die es zu jenem Ruf nicht kommen ließe. Aber auch plötztliche Anämie oder venöse Stauung im Gehirn führt ansich nicht zur Angst, erstere erst bei Verblutung, wenn der Blutverlust ein sehr starker ist, dann aber tritt eben die Reizung des Gefäßzentrums ein. Was wir bei der Angst fühlen, ist doch wohl die Gesamtheit all der besprochenen Wirkungen, die die Tätigkeit des Gefäßzentrums direkt oder durch Ausschwingung hervorbringt. Da diese Wirkungen im Einzelnen verschieden sind, wird auch das Angstgefühl nicht immer ganz gleicher Art sein. Vor allem werden bald die mit einer Blutüberfüllung der Brust- und Bauchorgane, namentlich der großen Gefäße und des Herzens einhergehenden, bald die durch die veränderte und unzweckmäßige Atmung veranlaßten Empfindungen am meisten hervortreten; in verschiedenem Grad wird ferner die schmerzhafte Mitschwingung besonders empfindlicher Nervenbahnen und die durch eine mangelhafte Versorgung des Großhirns bedingte "Erstarrung" desselben in Bezug auf intellektuelle und motorische Tätigkeit in den Vordergrund treten. Namentlich die durch letztere bedingte Empfindung wird man vielleicht als "Ruf nach Sauerstoff" bezeichnen können, während diese Deutung für andere Empfindungen, die doch ebenso wichtige Bestandteile des Angstgefühls sind, gezwungener erscheint. Der spezifische Vorgang bei der Angst wäre also folgender: Von irgendeiner Stelle des Organismus aus wird das Gefäßzentrum gereizt; dieser Reiz pflanzt sich teilweise auf benachbarte Zentren (Vagus, Schweiß, Speichel, Pupillen) fort. Zugleich aber kommen mehr oder weniger die Folgen der in den peripheren Teilen am stärksten wirkenden Gefäßverengung (Gänsehaut, Blasenkontraktion, bisweilen Atmungsveränderung, ferner eine Überfüllung der Bauch- und Brustgefäße mit ihren Folgen) zum Vorschein. Das Wesentliche aber für die Angst bleibt die Tätigkeit des Gefäßzentrums in ähnlicher Weise, wie für die intellektuelle Tätigkeit, die der Großhirnrinde wesentlich ist. Die Wahrnehmung jener Tätigkeit des Gefäßzentrums oder vielmehr der Wirkungen derselben müssen wir ja natürlich in das Großhirn verlegen, ohne dieses können die objektiven Erscheinungen der Angst, nicht aber sie selbst auftreten; nichtsdestoweniger bleibt das Gefäßzentrum das Wesentliche und jener Vergleich desselben als Hauptsitzes der Angst mit dem Großhirn als Ort der intellektuellen Tätigkeit bestehen, denn auch dieses bedarf zu letztere des Gefäßzentrums. Hier scheint mir der Ort zu sein, auf die Beziehungen der Angst nicht nur zur Furcht, sondern auch zu anderen Gemütsbewegungen etwas näher einzugehen. Denn dieselben Erscheinungen sowohl der Zirkulation, der Respiration, der Tätigkeit des Darms und der anderen vegetativen Organe, wie die der willkürlichen Muskeln und des Großhirns sind beim Schrecken, beim Entsetzen ebenso vorhanden, wie bei der Angst. VIRGILs bekannter Vers "obstipui steteruntque comae et vox faucibus haesit" [Ich starre empor, es sträubt sich mein Haar, es stockt mir die Stimme. - wp], der gewöhnlich bei der Beschreibung von Angsterscheinungen herangezogen wird, schildert sogar eigentlich den Schreck. Wenn dem AENEAS der Geist der Gattin in übermenschlicher Gestalt erscheint, wenn die Stimme des gemordeten Königssohnes plötzlich aus dem Boden ertönt, so ist es beide Male offenbar der Schreck, der jene Wirkung hervorbringt, die so ganz mit jener der heftigsten Angst übereinstimmt. Wie auf jeden nervösen Apparat, muß eben auch auf das Gefäßzentrum ein plötzlicher Reiz energischer wirken als ein allmählich anschwellender; die durch einen plötzlichen starken Eindruck erregte Angst wird sich deshalb besonders heftig in allen ihren Erscheinungen zeigen. Die durch einen plötzlichen Eindruck bewirkte Angst ist aber das, was wir Schreck nennen. Ein Schreck bedarf keiner psychischen Vermittlung, ein Donnerschlag, eventuell sogar das Knacken eines Schrankes bringt ihn hervor, bisweilen anscheinend ohne die Beteiligung des Großhirns. Meist jedoch wird der Reiz, der einen Nerven trifft, erst dann so stark auf das Gefäßzentrum wirken, wenn er das Großhirn passiert und sich hier mit Erinnerungsbildern vereinigt und so verstärkt hat. Wäre die Hirnrinde des AENEAS, etwa dadurch, daß seine Aufmerksamkeit intensiv auf etwas anderes gerichtet wäre, für die Erscheinung der Gattin oder die Stimme aus dem Boden unempfänglich gewesen, so würden sich seine Haare nicht gesträubt und seine Stimme nicht am Gaumen geklebt haben. Im Schreck ist also Angst enthalten, er ist eine besondere Art derselben, aber im Allgemeinen eine psychisch motivierte besondere Art derselben, wie dies zu Anfang für die Furcht erörtert ist. Unter Entsetzen verstehen wir wohl stets psychisch bedingte Angst. Alle diese "depressiven" Affekte bestehen also darin, wie das namentlich LANGE klar ausführt, daß ein sensibler Reiz - gewöhnlich durch Assoziationen im Großhirn verstärkt - auf das Gefäßzentrum wirkt. Findet er jedoch stattdessen im Großhirn einen Abfluß in solche Bahnen, welche nicht zum Gefäßzentrum führen, so wird er den Affekt nicht hervorrufen, sondern eine andere und wahrscheinlich zweckmäßigere Verwendung finden. Ich will dies durch eine Betrachtung des Schmerzes, also eines starken Reizes, deutlicher machen. Ein Teil dieses Reizes fließt nach dem Gefäßzentrumm, ein anderer nach dem Großhirn ab. Je größer der letztere Teil ist, umso mehr wird es auf die dort angeregten Vorstellungen ankommen, ob und in welcher Stärke der Reiz von dieser Seite zum Gefäßzentrum weitergegeben wird. Wenn er keine Vorstellungen oder solche, die auf das Gefäßzentrum keinen Einfluß haben, hervorruft, so bleibt dieser Teil des Reizes ohne Wirkung auf das Gefäßzentrum, wird aber vielleicht auch bei abgelenkter Aufmerksamkeit zu unwillkürlichen, eventuell Abwehrbewegungen führen. Findet er dagegen den Weg zu Vorstellungen frei, deren Betonung, vielleicht von früher her, auf das Gefäßzentrum reizend einwirkt, so kommt je nach Stärke des Reizes und der durch ihn hervorgerufenen Vorstellungen die Angst in Form der Furcht, des Schreckens usw. zustande. Ist aber dem Reiz der Eintritt in das Großhirn überhaupt versperrt, so wird der Weg, der direkt zum Gefäßzentrum geht, die ganze Erregung diesem zuführen. Bei einer Ausschaltung des Großhirns wird daher, wie oben erwähnt, der Schmerz die Zirkulatioini und Atmung stärker beeinflussen, als wenn das Großhirn einen Teil des Reizes übernimmt. Es sind diese theoretischen Betrachtungen nicht überflüssig. Sie werden dem Folgenden mehr Klarheit geben, wenn wir jetzt, nachdem die Erscheinungen der Angst beschrieben und auf einen Punkt zurückgeführt sind, dazu übergehen, die Angst in den einzelnen Krankheitszuständen aufzusuchen. Da haben wir zunächst - von den oben erwähnten Herz- und Lungenleiden, die Angst erzeugen können, sehe ich ab - die Angstzustände der Neurasthenie, d. h. der reizbaren Schwäche des Nervensystems. Dieselben treten weniger bei der sogenannten spinalen Form der Neurasthenie auf, als bei der - wenn das fürchterliche Wort erlaubt ist - Cerebrasthenie, deren Symptome außer der Angst folgende sein können: Druck oder Schmerz in Kopf und Augen, Schlaflosigkeit, körperliche Schwäche, Störungen des Appetits, des Stuhlgangs, der Zirkulation, der Schweiß- und Speichelsekretion, schließlich eine leichte Anspruchsfähigkeit des Denkens mit rascher Ermüdung, leichte Anregung von Gefühlen mit Ausklingen in lange Erschöpfung und Depression, eine geringe Widerstandskraft gegen alle Reize. Wie im übrigen Nervensystem, zeigt sich die leichte Anspruchsfähigkeit auch in den Vasomotoren mehr oder weniger. Die Reizbarkeit des Neurasthenikers bringt es nun mit sich, daß allerlei Empfindungen sich ihm leicht zu Schmerzen und Parästhesien [schmerzhafte Empfindung eines Hautnervs ohne erkennbare physikalische Reize - wp] gestalten, und die Reizbarkeit seines vasomotorischen Zentrums, daß diese Wahrnehmungen leicht von Angst begleitet werden. Es kommt so leicht zu hypochondrischen Ängsten, die besonders dann, wenn sich die Vorstellung einer unheilbaren Krankheit mit ihnen verbindet, praktisch sehr bedeutungsvoll werden. So bewirken z. B. Kopfgefühle mir rascher Ermüdung des Denkens in unserer Zeit der populären Schreckensliteratur bei manchem Neurastheniker die furchtbare Überzeugung, daß er an progressiver Paralyse oder, wie seine Bücher es geschmackvoller ausdrücken, an Gehirnerweichung leidet. Diese falsche Unterstellung in Verbindung mit der neurasthenischen Angst hat schon so Manchen zum Selbstmord getrieben. Aber auf diesem Boden der Neurasthenie, der ansich die Angst begünstigt, erwächst noch eine besondere Reihe von Krankheitsbildern, die das Gemeinsame haben, daß der Krane trotz besserer Einsicht und gegen seinen Willen einem inneren Zwang auf psychischem Gebiet unterliegt. Wir haben hier zunächst die große Gruppe derjenigen Angstzustände, die nur unter ganz bestimmten äußeren Bedingungen, dann aber unwiderstehlich auftreten, und als deren Typus die Agoraphobie [Platzangst - wp] gilt. Letztere besteht bekanntlich nach WESTPHAL darin, daß gleichzeitig mit der Wahrnehmung eines Platzes oder auch nur eines menschenleeren Platzes, einer einsamen Ebene, Angst eintritt, die es dem Betreffenden unmöglich macht, weiterzugehen, obwohl er vorher und nachher die Grundlosigkeit der Angst klar erkennt und auch beim besten Willen keine Veranlassung zur Angst angeben kann. WESTPHAL polemisiert in seinem Aufsatz gegen die Auffassung, als sei die Angst subjektiv begründet durch die Furcht, etwa auf einem einsamen Platz ohnmächtig zu werden oder dgl., doch ist von anderen Seiten und wie ich glaube mit Recht, diese Erklärung verteidigt worden. In manchen im Übrigen gleichen Fällen können die Kranken selbst angeben, daß eine derartige Furcht vor Ohnmacht, Tod sich mit dem Anblick eines freien Platzes verbindet, in anderen ist ihnen dieser Zusammenhang nicht gegenwärtig, aber bei anderer Gelegenheit, bei Herzklopfen oder sonstigen Erscheinungen der Nervenschwäche, tritt bei ihnen die Furcht vor einem Schlaganfall und vor Mangel an Hilfe auf, sodaß sich diese Gedankenverbindung am ungezwungendsten auch bei der Platzangst voraussetzen läßt, wenngleich sie hier dem Kranken nicht zum Bewußtsein kommt. Doch auch bei den Fällen, die WESTPHAL im Auge hatte, muß der Platz erst wahrgenommen und im Bewußtsein apperzipiert werden, sonst tritt die Angst nicht auf. Man muß sich dabei vorstellen, daß der ursprüngliche Weg folgender war: Die Wahrnehmung des menschenleeren Platzes regte den Gedanken einer Gefahr, etwa eines Schlaganfalles, bei dem keine Hilfe in der Nähe ist oder dgl. an, hiermit verband sich bei einem labilen Gefäßgleichgewicht des Neurasthenikers leicht das Angstgefühl. Bei einer Wiederholung des Eindrucks geschah die Gedankenverbindung und die Reizübertragung auf das vasomotorische Zentrum immer leichter, und bald genügte die Wahrnehmung des freien Platzes allein, um sofort die Angst hervorzurufen, die nun kein Furchtobjekt mehr hatte. Ich darf hier vielleicht an die Analogie erinnern, die mit eingeübten und zuletzt automatischen Bewegungen besteht, z. B. mit dem Gehen. Die Bewegungsvorstellungen, die Anfangs vom Kind mühsam bei jedem Schritt verbunden werden mußten, sind uns immer geläufiger geworden und werden gewöhnlich nicht mehr ins Bewußtsein zurückgerufen. Ins Bewußtsein tritt nur der Gehirnvorgang, der mit Arbeit, mit einem Aufwand an Kraft verbunden ist. Findet der Reiz die Bahn, in die er abfließt, schon geebnet, so tritt er nicht über die Bewußtseinsschwelle. Daß dies die Erklärung der Platzangs ist, ergibt sich auch aus den Mitteln, die die Betroffenen, solange die Angst ihren Höhepunkt nicht erreicht hat, dagegen anwenden. Diese Mittel bestehen entweder in solchen, die die Aufmerksamkeit von der Wahrnehmung des Platzes ablenken oder in solchen, die geeignet sind, die Gefahr zu vermindern, die mit dem Eintreten einer Ohnmacht oder dgl. verbunden sein könnte. Zu jener Art gehört z. B. das starre Fixieren eines Gegenstandes, zu dieser die Begleitung eines Kindes, das eventuell Hilfe herbeirufen könnte, das Gehen hinter einem Wagen, oder auch nur an einem Stock, und was dem Einzelnen sonst in dieser Richtung mehr Sicherheit gibt. Wie sollten die Mittel der zweiten Gattung wirken können, wenn sie nicht als Angriffspunkt einen unter der Schwelle des Bewußtseins liegenden Gedankengang fänden, den der durch die Anschauung des Platzes gegebene Reiz durchwandern muß, um das Zentrum der Angst zu erreichen? Über Angstzustände gleicher Art, die sich an andere Lebenslagen knüpfen, kann ich rasch hinweggehen, da der innere Mechanismus ein ähnlicher ist. Ich nenne die nahe verwandte Angst, die im Theater, in einer Gesellschaft oder auch dann eintritt, wenn der Kranke allein ist, oder diejenige, die ihn befällt, wenn er sich aus einem bestimmten Umkreis entfernt, der je nach Besserung oder Verschlimmerung seiner Neurasthenie weiter oder enger um seine Wohnung gezogen ist. KAAN, der neueste Bearbeiter der neurasthenischen Angst, hat eine ganze Reihe solcher Angstzustände näher beschrieben und analysiert, alle dadurch ausgezeichnet, daß sie unter ganz bestimmten Umständen, dann aber ohne bewußte Reflexion und mit zwingender Gewalt auftreten. Ähnlichen Ursprungs, aber von weitaus ernsterer Bedeutung sind die Ängste, die sich an Handlungen knüpfen, die schwer oder gar nicht unterlassen werden können, vor allem die sogenannte Schmutz- und Berührungsfurcht. Hier sinkt die Gedankenverbindung, die zur Angst führt, nicht unter die Bewußtseinsschwelle, sondern tritt im Gegenteil dominierend hervor. In den hierhin gehörigen reinen Fällen weiß der Kranke, der die Türklinke, die Bettstelle, ein Kleid, ein Buch oder sonst einen Gegenstand nicht anfassen kann, ohne durch die Vorstellung sich zu beschmutzen oder zu vergiften in eine heftige Angst zu geraten, ganz genau, daß die Furcht sinnlos ist, daß sie eine krankhafte Erscheinung ist, aber sie ist mächtiger als sein Wille. Berührt er das Objekt, das sich mit seiner Angst unauflöslich verknüpft hat, so treten die stärksten Erscheinungen der Angst auf. Wie der Agoraphobiker sucht er durch kleine Hilfsmittel zum Ziel zu kommen; er faßt die Gegenstände mit dem Taschentuch an, oder er wischt oder wäscht sie genau, womöglich in immer zahlreicheren Wiederholungen, ab, bevor es ihm gelingt, sie vorsichtig oder mit einem raschen Entschluß zu berühren und das, was er vorhatte, damit auszuführen. Verknüpft sich die Vorstellung von Schmutz oder von gefährdenden Dingen, wie Gift, Glassplittern, mit Speisen oder Getränken, so kann der Kranke dieselben nicht genießen, ohne vorher jedes Mal eine gründliche Untersuchung angestellt zu haben. Je wichtiger für seine Existenz die Handlungen sind, deren Vorstellung seine Angst erregt, umsomehr muß er eben trotz der Überzeugung von der Grundlosigkeit seiner Befürchtung und vom Krankhaften des ganzen Vorgangs solche Mittel suchen, um die Aufmerksamkeit abzulenken und die nicht einmal im eigentlichen Sinne eingebildete, sondern nur zwangsmäßig mit der Vorstellung verbundene Gefahr zu verringern. Je öfter der Kranke diesen Weg eingeschlagen hat, der statt zur Angst zu einer Hilfshandlung führt, umso leichter also nach der oben angestellten Betrachtung der Weg von der Vorstellung zu dieser erlösenden Hilfshandlung wird, umso weniger wird bei der Wahl dieser Richtung das Bewußtsein beteiligt; es tritt so für das "Zwangsgefühl", die Angst, die Zwangshandlung ein, deren Unterlassung aber sofort die Erregung auf dem ursprünglichen Weg zur Angst fortschreiten läßt. Deutlicher wird dies, wenn die Furcht sich nicht an den Gedanken einer durch eine künftige Handlung drohenden Gefahr, sondern an den Gedanken einer durch Unterlassung entstandenen, also schon bestehenden Gefahr bindet. So an den Gedanken, ein Licht nicht gelöscht, eine Tür nicht geschlossen, die Hosenknöpfe nicht richtig zugemacht zu haben und dgl. Hier schließt sich die Furcht vor Feuer, vor Dieben, vor Verletzung des Schamgefühls zwangsmäßig an, und um ihr zu entgehen, muß der Kranke wieder und wieder, nachsehen, ob die Sachen auch in Ordnung sind, oder in anderen Fällen sich wieder und wieder waschen, um der Angst, daß er sich beschmutzt haben könnte, zu entgehen. Wir sind hier in das Gebiet der sogenannten Zweifelsucht eingetreten, in der im Anschluß an eine Handlung oder Unterlassung die darauf bezügliche Vorstellung zur Angst oder, um dieser zu entgehen, zu allerlei zwecklosen Handlungen führt. Die Vorstellung der Gefahr braucht sich aber nicht an Vorgänge zu knüpfen, die der eigenen Person Schaden bringen könnten, sondern es kann hier das ganze sogenannte erweiterte oder sekundäre Ich in Frage kommen mit allen seinen moralischen oder ästhetischen Interessen. So z. B. wenn Jemand stundenlang an belebten Straßenübergängen oder am Wasser stehen muß, aus Besorgnis eine Lebensrettung zu versäumen, oder immer wieder dahin zurückkehren muß, um sich zu überzeugen, daß er kein am Boden liegendes Kind oder dgl. übersehen hat. Aber auch bedenklichere Zwangsvorstellungen kommen vor, so, wenn sich einer Kranken der Gedanke, ihrer liebsten Freundin die Kehle durchschneiden zu müssen, immer wieder aufdrängt, sobald sie ein Messer erblickt oder in der Nähe weiß, und die damit verbundene Angst sie zu allen möglichen Maßregeln treibt, um nur sicher zu sein, daß ihr die Möglichkeit zu jener Tat genommen ist. Wie sehr eine solche Angst die Kranken quälen muß, ist klar, aber sie treibt bisweilen auch im Fortgang des Leidens dazu, rücksichtslos Andere zu quälen. Die Mutter, die bei jeder Berührung sich zu beschmutzen fürchtet, dehnt diese Furcht auch auf die Kinder oder den Gatten aus, und diese müssen stundenlang sich wieder und wieder waschen, ehe ihne eine Handleistung oder Nahrungsaufnahme gestattet wird. Und dabei ist diese Mutter nicht unempfindlich für das Leiden der Ihrigen. Sie weiß, daß sie dieselben grundlos quält, und daß sie dies weiß, erhöht noch ihre eigene Qual. Wir sehen also, daß es große Reihe von Zwangsvorstellungen und Zwangshandlungen gibt, deren Wesen darin besteht, daß eine bestimmte Vorstellung unwillkürlich Angst oder eine Handlung hervorruft. Die letztere, die Handlung, ist, wie wir gesehen haben, der Ausweg, der eingeschlagen wird, um der Angst zu entgehen. Man möchte sagen, der Kranke läßt die der Vorstellung anhaftenden Kraftimpulse auf motorische Bahnen abfließen, um sie von den Angst erzeugenden Apparaten fern zu halten. Aber nicht immer ist dies der ursprüngliche Vorgang; auch die Zwangshandlung kann das primäre sein. Mir selbst ist es in Zuständen nervöser Abgespanntheit wiederholt passiert, daß ich beim Umhergehen im Zimmer unwillkürlich stets auf die zweite Diele zu treten suchte und namentlich die Dielenfugen mit dem Fuß zu berühren vermied, oder daß ich den Lidschlag des Auges stets 4 oder auch 6 und 12 Mal wiederholte. Ich konnte es unterlassen aber der innere Trieb bestand. Wächst ein solcher Trieb, und stellt sich, wenn ihm nicht Folge gegeben wird, Angst ein, so haben wir die gleiche Lage, wie sie oben geschildert wurde; die erhöhte Spannung, die mit einer Vorstellung, z. B. der einer Zahl, verbunden ist, fließt auf die Zentren entweder von willkürlichen oder von Gefäßbewegungen ab, es kommt zur Zwangshandlung oder zur Angst. Das Zählen der Dielenfugen oder des Lidschlags ist ja ein zweifelhaftes, aber harmloses Vergnügen; schlimmer ist es, wenn eine Vorstellungserregung abnorm leicht in eine Handlung abzufließen scheint, die der Kranke als schlecht, als entsetzlich erfaßt und unter allen Umständen zu vermeiden sucht. Doch sein Widerstand gegen den inneren Zwang bewirkt eine Angst, die sich so lange steigert, bis die durch den Willen gezogene Schranke durchbrochen und die verabscheute Handlung vollbracht ist. Auch dies ist dann eine befreiende Tat, insofern sich mit ihr die Spannung löst, die Angst verschwindet. Ich erwähne nur den Drang, bei gewissen Veranlassungen unanständige Worte auszusprechen, oder bestimmte Gegenstände zu zerstören. Hier suchen die Kranken mit aller Kraft den krampfhaften Trieb zu bekämpfen, aber die Angst erlöst nicht von dem Zwang, sondern bewirkt eine Verstärkung der Vorstellung, sodaß schließlich der Erregungsimpuls trotz aller Willensanstrengung zu den motorischen Zentren abfließt und die Handlung vollbracht wird. Dies geschieht gerade hier allerdings häufig nur in symbolischer Form. So genügt es dem Tatendrang bisweilen, das Glas auf die Erde zu setzen, statt es entzwei zu werfen, die unanständigen Worte leise statt laut auszusprechen. Doch wir verlassen das Gebiet der auf dem Boden der Neurasthenie erwachsenen Angstzustände und kommen zur Melancholie, derjenigen Erkrankung, welche vielleicht nicht häufiger als die Neurasthenie mit Angst verbunden ist, bei welcher dieselbe aber nicht wie dort eine rasch entstehende und vergehende, durch besondere Umstände und äußeren Reize hervorgerufene Erscheinung ist, sondern dauernder und unabhängiger von äußeren Anregungen auftritt. Bestand das Wesen der Neurasthenie in einer leichten Erregbarkeit des Nervensystems mit rascher Erschöpfung, so bildet den Grundzug der Melancholie die Hemmung oder Gebundenheit der geistigen Tätigkeit in Verbindung mit psychischem Schmerz. Der gebräuchliche Ausdruck "psychischer Schmerz" ist vielleicht nicht ganz korrekt; das Wesentliche dabei ist jedenfalls, daß alle Wahrnehmungen des Melancholikers, mögen sie die Außenwelt oder sein Ich betreffen, ihm in ihrer Intensität verstärkt, als schmerzliche Empfindung ins Bewußtsein treten. Jeder Reiz, noch mehr jedes Auftreten von Schmerz erregt aber das vasomotorische Zentrum; kein Wunder, daß Angst, die Steigerung jener Erregung, eine häufige und dauernde Begleiterin der Melancholie ist. Und zwar kann sie auf verschiedene Weise entstehen. Zunächst direkt durch die krankhafte Verstärkung jeder Empfindung und des durch dieselbe gesetzten vasomotorischen Reizes. Alles, was in der Umgebung geschieht, was der Kranke sieht oder hört, erregt auf diese Weise seine Angst. Faßt man ihn gar an, will man ihn reinigen, ihn zur Nahrungsaufnahme bewegen, ihn an einen anderen Ort bringen, so steigert dies seine Angst. Ebenso wirken die Empfindungen, die ihm aus seinem eigenen Körper zugeführt werden. Besonders auffallend ist oft die Angst, die durch einen Drang zum Urinieren oder zum Stuhlgang im Kranken erregt wird. Diese Empfindungsänderung aller Eindrücke bewirkt leicht eine Umbildung derselben zu Wahnideen, die man wohl als Versuche des Melancholikers auffassen kann, die angstvolle Färbung seiner Empfindungen zu erklären. So wird das Essen, das man dem Kranken einflößen will, zum Gift, soll er das Bett verlassen, so will man ihn ins Schuldgefängnis, zu Martern oder zum Tod führen, fühlt er die innere Nötigung zur Urin- oder Stuhldrang, so ist damit eine Gefahr für ihn oder andere verbunden. Auch das beklemmende Gefühl der Angst selbst führt zu Wahnideen; der Kranke trägt einen Stein in der Brust, er hat kein Herz oder dgl. Ist aber so eine krankhafte Vorstellung einmal entstanden, so wirkt sie ihrerseits wieder Angst erregend, und wir haben somit in ihr eine zweite Quelle der Angst des Melancholikers. Wir können hier auf eine Verbindung der Angst mit ähnlichen Vorstellungen treffen, wie sie bei der neurasthenischen Angst vorkommen, z. B. mit der Vorstellung von Gift in den Speisen, von einer Gefahr, die mit der Defäkation [Stuhlgang - wp] einhergeht. Dort aber weiß der Kranke, daß eigentlich kein objektiver Grund zu dieser Befürchtung besteht, daß ein subjektiver Zwang, dem er nicht widerstehen kann, ihm die Angst aufdrängt; bei der Melancholie ist der Kranke überzeugt, daß Gift und Gefahr wirklich vorhanden sind. Und was früher von den Zwangsvorstellungen gesagt wurde, gilt auch für die Wahnvorstellungen: nicht nur das engere, sondern auch das weitere Ich kommt hier in Betracht. Es kommt nicht nur zur Furchte vor einem eigenen direkten Nachteil, sondern auch zu derjenigen, welche aus altruistischen Gefühlen ensteht, zur Furcht, daß Anderen etwas geschieht, daß gerade den Liebsten Gift, Krankheit oder Tod droht, ja, vielleicht sogar durch ihn, den Kranken selbst, durch sein Handeln oder Unterlassen. Und dasselbe gilt für die Vergangenheit. Er hat vielleicht, nein, gewiß Gift in den Speisen genossen, oder der Schaden betrifft nicht ihn, sondern Andere, vielleicht die ganze Welt, er selbst hat dieses Unglück hervorgerufen. So ensteht dem Melancholischen die Vorstellung einer eigenen Schuld. Der Mensch ist ja so geneigt, sich als Mittelpunkt allen Geschehens zu denken, sich selbst und seine Bedeutung zu überschätzen, daß er auch in der Wahnbildung der melancholischen Angst gar zu leicht auf sein Tun und Lassen zurückführt, was ihm Fürchterliches entgegentritt. Natürlich kann hier so wenig wie bei der Neurasthenie auf die Mannigfaltigkeit der Vorstellungen eingegangen werden, in welchen die Angst sich objektiviert; es genügt für unseren Zweck, darauf hinzuweisen, daß eine doppelte Wurzel der Angst des Melancholikers gefunden wurde, einmal direkt im psychischen Schmerzgefühl bzw. in den Reizen der Außenwelt oder des eigenen Körpers, die verstärkt und ins Schmerzliche verzogen vom Kranken perzipiert werden, sodann in Vorstellungen, die wahnhaft aus jener primären Angst hergeleitet werden und nun ihrerseits angsterregend wirken. Von dieser zweiten Entstehungsweise der melancholischen Angst führt ein Schritt zur Angst der Paranoiker. Hier sind ja gerade die Wahnideen die charakteristischen Erscheinungen der Krankheit. Dieselben sind aber hier nicht wie bei der Melancholie das Resultat einer gemütlichen Verstimmung, gleichsam die Erklärung, die der Kranke für seinen Schmerz und die veränderte Empfindung der Außenwelt findet, sondern sie entstehen durch Verstandestätigkeit. Häufig werden gewisse Beobachtungen, mögen sie wahr oder falsch sein, stärker vom Kranken betont und zum Ausgangspunkt weiterer Folgerungen gemacht. Die Menschen beachten ihn mehr, das muß seinen Grund haben; sie wollen ihm etwas tun. Oder es sind, wie bei der hypochondrischen Verrücktheit, Empfindungen im eigenen Leib, die den Grund zu Wahnvorstellungen abgeben. Eine notwendige Voraussetzung aber für jede Wahnbildung wie für die Verarbeitung weiterer Wahrnehmungen zugunsten des Wahns ist eine gewisse Urteilslosigkeit, die Unfähigkeit, korrigierende Vorstellungen und entgegengesetzte Wahrnehmungen für das Urteil zu verwerten. - Die Verschiedenheit der Entstehung paranoischer und melancholischer Wahnideen liegt auf der Hand, zugleich tritt aber eine gewisse Verwandtschaft der paranoischen Wahnidee mit der Zwangsvorstellung des Neurasthenikers hervor. Sie ragt zunächst, zumindest bis sie auf den übrigen Vorstellungsinhalt ändernd eingewirkt hat, unvermittelt, gleichsam als etwas Fremdes in das Bewußtsein hinein, und zugleich nimmt sie eine beherrschende Stellung in demselben ein; Gegenvorstellungen sind gegen sie unwirksam. Der Unterschied liegt aber darin, daß die Zwangsvorstellung als etwas Krankhaftes erkannt wird, die Wahnidee nicht. Wird dieser Unterschied verwischt, erkennt der Krane bei Abschwächung seiner Urteilskraft die Zwangsvorstellung nicht mehr als solche und als krankhaft, so ist die letztere eben zur Wahnidee geworden. Dieser Vorgang ist in der Tat auch bei der reinen Paranoia nicht gar so selten. Der Inhalt der Zwangsvorstellung und der Wahnidee kann der gleiche sein. Auch hier kann die Vorstellung von Gift vorhanden sein. Wie oben vom Melancholiker ausgeführt wurde, wird auch der Paranoiker von der Wirklichkeit des Giftes im Essen überzeugt sein und seine Angst ihm daher als begründet erscheinen, während der Neurasthenier weiß, daß das Gift nicht vorhanden und die Angst krankhaft ist. Aber wenn der Melancholiker die Ursache davon, daß ihm Gift geboten wird, in seiner eigenen Schuld sucht, sieht der Paranoiker darin die schändliche Tat eines Feindes. Einen anderen Weg zur Angst des Paranoikers bildet die Halluzination, bzw. Jllusion. Er sieht Glassplitter oder Gift im Essen, er hört die Aufforderung ihm etwas anzutun, er schmeckt oder riecht schädliche Stoffe. Es sind also auch hier Wahrnehmungsvorgänge, die durch die Vermittlung von Vorstellungen die Angst herbeiführen. Somit ist die paranoische Angst ansich nichts Krankhaftes, sie würde auch beim Gesunden in Lagen eintreten, in denen der Paranoiker sich zu befinden glaubt. Ich sage absichtlich nicht die Angst des Paranoikers, da auch bei der Paranoia eine primäre Angst gleich der melancholischen nicht ausgeschlossen ist, wenn sie auch viel seltener auftritt, als etwa neben der eigentlich melancholischen Angst die durch Wahnideen begründete beim Melancholiker. Dasselbe, wie von der Angst bei der Paranoia, gilt für die bei der Verwirrtheit. Der Grund für die Angst sind auch hier Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen, nur daß letztere hier flüchtig auftauchen und wieder vergehn. Lebhafte Sinnestäuschungen sind auch meistens die Ursache der oft hochgradigen Angst beim Delirium alcoholicum und in der epileptischen und hysterischen Geistesstörung, wahrscheinlich auch bei gewissen Angstzuständen der Paralytiker, die nicht allzuselten in Verbindung mit einem paralytischen, namentlich epileptiformen, Anfall auftreten. Dagegen kommt nach SALGO bei der paralytischen Geistesstörung, namentlich in den letzten Wochen vor dem Tod eine Angst vor, die nicht von psychischen Vorgängen beeinflußt erscheint, sondern eine direkte Folge der Grundkrankheit darstellt und von tonischen Krämpfen begleitet ist. Eine Drucksteigerung in der Schädelhöhle soll diese terminale Angst der Paralytiker hervorrufen, also derselbe Vorgang, der auch bei anderen organischen Erkrankungen den Vermittler der Angst abgibt. Ich will hier nur an die schreckliche Angst erinnern, die bisweilen den apoplektischen Insult [Schlaganfall - wp] einleitet. Auch in den sekundären Zuständen der geistigen Schwäche ist, namentlich in denjenigen, die das Endstadium der Melancholie bilden, die Angst nicht erloschen. Hier scheinen es hauptsächlich äußere Eindrücke zu sein, die dieselbe hervorrufen. Der Widerstand, den solche Kranke jeder äußeren Einwirkung und Ortsveränderung entgegensetzen, die Abwehrversuche, mit denen sie in oft unerwartet heftiger Weise auf ungewohnte Eindrücke reagieren, beruhen auch hier noch oft auf einem Angstgefühl, das in einer vermehrten Spannung der Arterien und Atmungsänderungen zum Ausdruck kommt. Immerhin erreicht dasselbe hier nie die Intensität wie häufig bei frischen Psychosen. Ich glaube hiermit der Hauptsache nach das Vorkommen und die Entstehung der Angst bei den verschiedenen Psychosen Ihnen vorgeführt zu haben. Erwähnen aber möchte ich noch, daß die Angst und zwar eine unbestimmte, mit einem Objekt verschmolzene Angst neben Kopfschmerzen den hauptsächlichsten Vorläufer von Geisteskrankheiten bildet, und daß mancher Selbstmord auf diese prodromale [den Ausbruch ankündigend - wp] Angst zu schieben ist. Daß die Angst durch die veränderte Gefäßinnervation und Atmung bei längerer Dauer zur Ernährungsstörungen führen muß, leuchtet ohne weiteres ein. Dazu kommen nun die mannigfachen durch sie hervorgerufenen Schädigungen, die in den einzelnen Fällen so verschieden auftreten, von einem Widerwillen gegen die Nahrung bis zu einer motorischen, aufreibenden Unruhe, den Verletzungen, die die Kranken sich durch Unachtsamkeit oder direkt durch die Angst getrieben zufügen, und schließlich dem Selbstmordversuch. Auch die Gefahr der Entäußerung der Angst in Angriffen gegen Andere, beim Melancholiker oft gerade gegen die Liebsten, die er hat, darf nie außer Acht gelassen werden. Vielleicht kein Symptom verlangt die ständige Bewachung des Kranken so sehr wie die Angst, und doch wird gerade die Überwachung manchmal eine neue Quelle der Angst für den Kranken. Die Behandlung der Angst aber liegt außerhalb meines Themas, da sie nie allein auf ein Symptom gerichtet sein darf, sondern stets vom gesamten Krankheitsbild abhängen muß. Zu Anfang meines Vortrags habe ich versucht, die Beziehungen der Furcht zur Angst klar zu legen. Beim Durchgehen der verschiedenen Krankheitsbilder haben wir außer organischen Leiden eine Erkrankung gefunden, die anscheinend primär, ohne eine Vermittlung von Vorstellungen Angst erzeugt; das ist die Melancholie. Von hervorragenden Psychiatern wird sie sogar überhaupt auf eine Reizung des vasomotorischen Zentrums oder zumindet auf eine Verengung der Hirnarterien zurückgeführt. Die den Geistesstörungen oft vorausgehende Angst ist der Angst der Melancholie verwandt, von Manchen wird sie sogar der Melancholie gleichgestellt. Eine Reihe von neurasthenischen Angstformen schien ferner auf reiner Angst zu beruhen, doch konnte hier die Entstehung aus Vorstellungen, also der Übergang von Furcht zu reiner Angst, zumindest wahrscheinlich gemacht werden. Die übrigen Angstgefühle dagegen kennzeichneten sich als erzeugt von Vorstellungen. Wir haben die durch letztere vermittelte Angst anfangs als Furcht bezeichnet, dann aber auch andere Gemütsbewegungen kennengelernt, bei denen auf dem Weg von Vorstellungen der geschilderte Symptomkomplex der Angst entsteht. Als Schreck hätte gewiß manche hier erwähnte Angst mit Recht aufgeführt werden können, - ich denke hier namentlich an so manche melancholische oder halluzinatorisch bedingte Angst - mir kam es aber hier auf die Angst selbst an, während mir die Einfügung der Vorstellungen, an die sie sich knüpfen kann, in bestimmte Begriffe Nebensache war. Wie jeder Lebensäußerung hat man auch versucht, der Angst einen Zweck beizulegen. Bei manchen Tieren, z. B. Käfern, soll sie durch den Schein des Todes dem Verfolger den Appetit verderben oder ihm zumindest das Finden der ruhig liegenden Beute erschweren. Sogar höheren Tieren und dem Menschen soll die Angst dadurch in Gefahren nützen, daß sie durch die Kontraktion der Arterien den Blutverlust etwaiger Wunden verringert. Sicher ist, daß sie im Allgemeinen durch die Lähmung der Gehirntätigkeit die Gefahr vergrößert. Die Anführung jenes Nutzens erinnert an die Geschichte von dem Mann, der als täglicher Gast auf der Treppe des Zahnarztes saß und auf dessen Frage nach der Ursache dieses seltsamen Verhaltens angab, daß er nur dort von seinen Zahnschmerzen befreit ist. Er betrachtete also die arterielle Anämie der Zahnwurzel als vorteilhaft. Vielleicht hätte er aber, wenn die Angst seine Gehirntätigkeit nicht eingeengt hätte, den Schmerz nachhaltiger beseitigen können. Einen besonderen Nutzen der Angst in diesem Sinn möchte ich deshab nicht anerkkennen, sondern ich glaube, daß für die Angst gilt, was CARL LANGE für die Gemütsbewegungen überhaupt ausführt: sie werden mit fortschreitender Bildung immer geringer sowohl beim Einzelnen wie bei der Gesamtheit. War die Angst als Mittel zur moralischen Erziehung des Menschengeschlechts notwendig und kann sie als Furcht vor Strafe auch noch vielleicht nicht ganz entbehrt werden, so dürfen wir doch hoffen, daß eine fortschreitende intellektuelle und sittliche Bildung ihren Nutzen und die Heftigkeit ihres Auftretens immer seltener machen wird. Das Streben nach diesem Ziel, nach dem Ersatz niederer durch kompliziertere und höhere Gefühle, nach einer stärkeren Unterordnung der oblongata unter das Großhirn ist jedenfalls gerechtfertigt.  |